Formulario de Valoración Inicial –
Yoga Terapéutico para Tinnitus / Acúfenos

Bienvenido/a.

Antes de nuestro primer encuentro, te invitamos a completar este formulario.
La información nos permitirá conocer cómo se presenta el tinnitus en tu caso, su impacto en tu vida cotidiana y otros factores que pueden estar relacionados, para adaptar la práctica de Yoga Terapéutico de forma segura y personalizada.

El formulario incluye una evaluación específica para conocer cómo impacta el tinnitus en diferentes áreas de tu vida cotidiana y realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del acompañamiento.

Todos los datos serán tratados con absoluta confidencialidad y utilizados únicamente para planificar y acompañar tu proceso.

Tiempo estimado para completar el formulario: 15–20 minutos.

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Día

Mes

Año

Teléfono

Dirección de varias líneas

País/región

Dirección

Ciudad

Código postal

DNI

Persona de contacto en caso de emergencia.

Teléfono de emergencia

CARACTERÍSTICAS DEL TINNITUS / ACÚFENOS

Desde cuándo percibís tinnitus o acúfenos?

Recordás cómo comenzó?

Repentinamente

Progresivamente

No lo recuerdo

Otro

El tinnitus es continuo o intermitente?

Continuo

Intermitente

Cómo calificarías su intensidad actualmente? Escala 0–10

Cuánto te molesta actualmente? Escala 0–10

Hay momentos del día en los que aumenta?

Identificaste algo que lo empeore?

Identificaste algo que lo alivie?

El sonido parece seguir el ritmo de tus latidos?

No estoy seguro/a

EVALUACIÓN MÉDICA Y AUDITIVA

Consultaste a un/a otorrinolaringólogo/a por el tinnitus?

Tenés diagnostico médico relacionado con el el tinnitus?

Si respondiste sí, cuál?

Te realizaron una audiometría?

No lo recuerdo

Presentás pérdida auditiva?

No lo sé

Si existe pérdida auditiva, en qué oído?

Derecho

Izquierdo

Ambos

Usás audífonos?

Presentás vértigo o mareos?

Sentís presión o sensación de oído tapado?

Estuviste expuesto/a habitualmente a sonidos o ruidos intensos?

Hubo algún episodio de pérdida auditiva repentina?

CUELLO, MANDÍBULA Y TENSIONES ASOCIADAS

Tenés dolor o tensión frecuente en cuello o cervicales?

Tenés molestias en hombros o cintura escapular?

Tenés bruxismo o apretás los dientes?

No lo sé

Presentás dolor, chasquidos o molestias en la mandíbula?

El tinnitus cambia al girar o mover el cuello?

No lo sé

Cambia al abrir ampliamente la boca o mover la mandíbula?

No lo sé

Cambia al apretar los dientes?

No lo sé

Si identificaste algún movimiento que modifica el sonido, contanos cuál.

SÍNTOMAS E IMPACTO ACTUAL

Sentís que el tinnitus aumenta durante períodos de estrés?

No estoy seguro/a

En qué situaciones sentís que el tinnitus interfiere más en tu vida cotidiana?

MEDICACIÓN Y ANTECEDENTES MÉDICOS

Qué medicación utilizás actualmente?

Tuviste alguno de los siguientes antecedentes?

Migrañas/cefaleas

Trastornos cervicales

Problemas de ATM/bruxismo

ACTIVIDAD FÍSICA Y MOVILIDAD

Realizás actualmente actividad física?

Qué actividad y con qué frecuencia?

Practicás o practicaste yoga anteriormente?

Practicás o practicaste meditación?

Realizaste alguna vez ejercicios de respiración o pranayama?

No estoy seguro/a

Notaste que alguna actividad, postura, respiración o práctica de relajación modifica el tinnitus?

EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL TINNITUS EN LA VIDA COTIDIANA

Las siguientes preguntas buscan conocer de qué manera el tinnitus o acúfeno está influyendo actualmente en distintos aspectos de tu vida cotidiana.

Se tendrán en cuenta áreas como la percepción del sonido, la sensación de control, la concentración, el sueño, la audición, la capacidad de relajarte, el bienestar general y el impacto emocional.

Respondé teniendo en cuenta principalmente cómo te sentiste durante la última semana.

La información obtenida nos permitirá establecer un punto de referencia inicial y observar posibles cambios a lo largo del acompañamiento de Yoga Terapéutico.

Para todas las preguntas utilizá una escala de 0 a 10, donde 0 representa “nada” y 10 “muchísimo” o “completamente”, según corresponda.

A. PERCEPCIÓN E INTRUSIÓN DEL TINNITUS

1. Durante la última semana, cuánto estuvo presente el tinnitus en tu atención, incluso cuando estabas haciendo otras actividades? 0 = Nada / 10 = Constantemente

2. Cuánto sentiste que el tinnitus interrumpía o invadía momentos en los que querías estar tranquilo/a? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

3. ¿Cuánto te costó dejar de prestar atención al tinnitus una vez que lo percibías? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

B. SENSACIÓN DE CONTROL

4. Cuánto sentiste que el tinnitus condicionaba lo que podías hacer o cómo te sentías durante el día? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

5. ¿Cuánta dificultad tuviste para recuperar la calma cuando el tinnitus aumentaba o se volvía más presente? 0 = Ninguna / 10 = Muchísima

6. Cuánto sentiste que el tinnitus estaba fuera de tu control? 0 = Nada / 10 = Completamente

C. CONCENTRACIÓN Y ATENCIÓN

7. Cuánto dificultó el tinnitus tu capacidad para concentrarte? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

8. Cuánto interfirió al leer, trabajar, estudiar o realizar una tarea que requería atención? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

9. Cuánto sentiste que el tinnitus te distraía durante conversaciones o actividades cotidianas? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

D. SUEÑO Y DESCANSO

10. Cuánto dificultó el tinnitus que pudieras conciliar el sueño? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

11. Cuánto afectó la calidad de tu sueño durante la última semana? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

12. Cuánto sentiste el tinnitus al despertarte durante la noche o al comenzar el día? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

E. AUDICIÓN Y COMUNICACIÓN

13. Cuánto sentiste que el tinnitus interfería al escuchar conversaciones? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

14. Cuánto te dificultó distinguir otros sonidos cuando había ruido ambiente? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

15. Cuánto esfuerzo adicional sentiste que necesitabas hacer para escuchar o seguir una conversación? 0 = Ninguno / 10 = Muchísimo

F. RELAJACIÓN

16. Cuánto te dificultó el tinnitus relajarte físicamente? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

17. Cuánto interfirió cuando intentabas descansar, meditar o permanecer en silencio? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

18. ¿Cuánto sentiste que tu cuerpo permanecía en tensión o alerta debido al tinnitus? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

G. VIDA COTIDIANA Y BIENESTAR

19. ¿Cuánto afectó el tinnitus tu disfrute de actividades que habitualmente te resultan agradables? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

20. ¿Cuánto interfirió en tu vida social, laboral o familiar? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

21. Cuánto sentiste que el tinnitus reducía tu bienestar general? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

22. Cuánto tuviste que modificar actividades o hábitos debido al tinnitus? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

H. IMPACTO EMOCIONAL

23. Cuánta preocupación te generó el tinnitus durante la última semana? 0 = Ninguna / 10 = Muchísima

24. Cuánta irritabilidad, angustia o frustración te produjo? 0 = Ninguna / 10 = Muchísima

25. Cuánto miedo o preocupación te generó pensar que el tinnitus pudiera continuar o empeorar? 0 = Nada / 10 = Muchísimo

OBJETIVOS

Qué esperás de este acompañamiento?

NFORMACIÓN ADICIONAL

Hay algún aspecto de tu salud o de tu situación actual que consideres importante que conozcamos?

Si disponés de audiometrías, estudios otorrinolaringológicos, informes médicos u otros estudios que consideres relevantes para adaptar la práctica, podés adjuntarlos aquí.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro que la información brindada en este formulario es verdadera y completa. Comprendo que las prácticas de Yoga Terapéutico constituyen un acompañamiento complementario y no reemplazan la evaluación, diagnóstico ni tratamiento médico, otorrinolaringológico o audiológico. Me comprometo a informar cualquier cambio relevante en mi estado de salud

Autorizo a ECY a utilizar y conservar esta información de salud únicamente para evaluar y adaptar mi acompañamiento, manteniendo su confidencialidad.

Formulario de Valoración Inicial – Yoga Terapéutico para Tinnitus / Acúfenos

Tiempo estimado para completar el formulario: 15–20 minutos.

Formulario de Valoración Inicial –
Yoga Terapéutico para Tinnitus / Acúfenos