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Formulario de Valoración inicial - Yoga Oncológico

Bienvenido/a.

Antes de nuestro primer encuentro, te invitamos a completar este formulario. La información nos permitirá conocer tu situación actual y adaptar la práctica de forma segura, personalizada y respetuosa.

Todos los datos serán tratados con absoluta confidencialidad y utilizados únicamente para planificar tu acompañamiento.

Tiempo estimado para completar el formulario: 10 minutos.

INFORMACION PERSONAL

Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Dirección de varias líneas

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ONCOLOGICO

En qué etapa de tu tratamiento te encontrás?
Estudios / diagnósticos
Antes de la cirugía
Recuperándome de una cirugía
Realizando quimioterapia
Realizando radioterapia
Realizando inmunoterapia
Realizando hormonoterapia
Tratamiento finalizado
En seguimiento médico
Otro
 Qué tratamientos recibiste o estás recibiendo?
Tu médico te autorizó a realizar actividad física?
Si
No
Si, con restrccions
Aún no lo conulté
Te realizaron extracción o biopsia de ganglios linfáticos?
Si
No
No lo sé
Actualmente existe enfermedad metastásica?
Si
No
No lo sé

CIRUGÍA Y SECUELAS FISICAS

Fuiste operado/a debido al diagnóstico oncológico?
Si
No
Actualmente presentás alguna de las siguientes situaciones?

SÍNTOMAS ACTUALES

Actualmente experimentás alguno de estos síntomas?
Cómo describirías tu nivel de energía en este momento?
Muy bajo
Bajo
Moderado
Bueno
Muy bueno

MEDICACIÓN Y ANTECEDENTES MÉDICOS

Tenes colocado un catéter, PICC, Port-a-Cath o reservorio
Si
No
Además del diagnóstico oncológico, tenés alguna de estas condiciones?
Utilizás algún dispositivo de asistencia?
No
Bastón
Andador
Silla de ruedas
Prótesis
Otro

ACTIVIDAD FÍSICA Y MOVILIDAD

Antes del diagnóstico, realizabas actividad física de manera regular?
Si
No
Ocasionalmente
Actualmente realizás actividad física?
No
Sí, 1 vez por semana
Sí, 2–3 veces por semana
Sí, más de 3 veces por semana
Actualmente, tenés dificultad para realizar alguna de estas actividades?

QUE OBJETIVOS TE GUSTARIA ALCANZAR CON ESTE ACOMPAÑAMIENTO

Qué te gustaría lograr con las prácticas de Yoga Oncológico?

NFORMACIÓN ADICIONAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

लोकाः समाः सुखनो भवु

Lokāh samastāh sukhino bhavantu

Que todos los seres, en todas partes del mundo, sean felices y libres. Y que mis pensamientos, palabras y acciones participen de alguna manera a esta libertad y felicidad para todo

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Cañuelas - Buenos Aires - Argentina

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